Medicare es lo que se llama un “pagador secundario”. Eso significa que, si cualquier otra aseguradora debería cubrir una factura médica, entonces Medicare no tiene que cubrirla. Por cuanto la compensación de los trabajadores cubre las lesiones laborales, ellos son el “pagador primario” de la atención médica por las lesiones que ocurrieron en el trabajo. La mayoría de los trabajadores no están cubiertos por Medicare, aunque algunos sí lo están. Si usted está cubierto por Medicare y se lesiona en el trabajo, sus médicos deberían enviar sus facturas al seguro de compensación de los trabajadores y no a Medicare.
Si Medicare en efecto paga algunas facturas por tratamientos que se luego se determina son “industriales” (una lesión laboral), entonces Medicare tendrá derecho al reembolso por parte de la compañía de seguros de compensación de los trabajadores. Necesita mantener informado a su abogado sobre cualquier médico que consulte que esté enviando sus facturas a Medicare.
El seguro de compensación de los trabajadores está obligado a pagar por la atención médica por sus lesiones laborales siempre y cuando usted necesite esa atención, algunas veces de por vida. Así que, incluso si usted no estaba cubierto por Medicare cuando se lesionó, puede ser elegible para recibir Medicare en algún momento posterior, cuando el seguro de compensación de los trabajadores todavía sea responsable por la atención médica de alguna parte o algunas partes de su cuerpo. Si usted acuerda su caso mediante un Acuerdo Mutuo y Fallo, que mantenga abierto su derecho a la atención médica, entonces la aseguradora de compensación de los trabajadores siempre será responsable por la atención médica de las partes de su cuerpo lesionadas en el trabajo. En ese caso, usted utilizaría su Medicare para todos los tratamientos médicos con excepción del tratamiento por el cual la compensación de los trabajadores sea responsable.
Un problema diferente surge si usted quiere acordar su atención médica futura mediante un Compromiso y Exoneración. Si usted acuerda su caso de compensación de los trabajadores y acepta una cantidad de dólares como suma global para liberar a la aseguradora de la compensación de los trabajadores de cualquier responsabilidad futura por su atención médica, entonces no puede buscar a Medicare para cubrir ese tratamiento. Su posición será que usted ya tiene el dinero que fue designado para pagar por el tratamiento así que usted es el “pagador primario”. Medicare no pagará las facturas futuras que ya fueron “pagadas” (por anticipado) por la aseguradora de compensación de los trabajadores. De hecho, ellos ni siquiera tratan de determinar cuánto del dinero de su transacción era para atención médica y cuánto era por incapacidad permanente y otros conceptos por los cuales no deberían recibir crédito. Si su transacción es por $100,000.00, Medicare reclamará crédito por toda esa cantidad, incluso si la mitad de esa cantidad tenía la intención de ser por beneficios de incapacidad permanente y no para atención médica.
Hay una vía alterna de este problema, pero no es fácil. Nosotros sospechamos que no es fácil porque Medicare preferiría que usted no cerrara su derecho a la atención médica futura, sino que la mantenga abierta para que Medicare tenga menos facturas que pagar. A continuación, cómo es que funciona. Medicare requiere que sus intereses estén protegidos en cualquier transacción que pueda involucrarlos. El método que ha sido desarrollado para proteger sus intereses comienza con un análisis de los potenciales costos médicos futuros de su lesión laboral. Esta es una proyección con base en sus dos últimos años de atención médica y en las predicciones de su médico tratante sobre cuáles serían los cuidados que probablemente necesitará. Hay compañías que se especializan en analizar sus costos médicos futuros probables. El seguro de compensación de los trabajadores le pagará a una de esas compañías para crear un Análisis de Apartado para Medicare (Medicare Set Aside, MSA). Está conformado de dos partes, los costos médicos futuros y los costos farmacéuticos futuros.
Una vez que el análisis ha sido realizado, es consignado en el Centro de Servicios Medicare (Center for Medicare Services, CMS), quien lo revisará y decidirá si considera que es razonable. De hecho, ellos contratan a alguna otra compañía para realizar la revisión inicial y presentar una recomendación. Luego, el CMS puede aceptar la propuesta, o bien, hacer una recomendación diferente usualmente superior. Cuando Medicare acepta una cantidad como razonable, ellos acordarán que, si usted mantiene esa cantidad separada y la gasta solamente en su atención médica, necesaria para el tratamiento de las partes del cuerpo concertadas, entonces, si usted la gasta por completo, Medicare reasumirá su cobertura de atención médica por sus lesiones laborales.
A continuación, un ejemplo. Usted tiene una lesión de espalda. Su médico considera que pudiera necesitar una cirugía en algún momento en el futuro debido a esa lesión. Usted está tomando 1 o 2 Vicodin diarios y el médico espera que requerirá consultar a un médico ortopedista alrededor de 6 veces al año, y 10 o 12 sesiones de terapia física por año por las recaídas. La cantidad de su atención futura es calculada, utilizando los costos actuales. Para ayudar con el ejemplo, digamos que el Vicodin cuesta $30 mensuales o $360 anuales; las consultas al ortopedista $50 cada consulta o $300 anuales, y las sesiones de terapia cuestan $70 cada una u $840 anuales. Medicare siempre utilizará la cantidad más alta, es decir, 2 Vicodin diarios y 12 sesiones de terapia anuales. La cirugía puede costar $30,000 de acuerdo con las tarifas de Medicare. Así que, en este ejemplo de fantasía, su costo total estimado es de $1,500 anuales más el costo de la cirugía en una sola oportunidad de $30,000, si usted es lo suficientemente joven para tener una expectativa de vida de 40 años, entonces la cantidad total es de $60,000 más $30,000 de la cirugía para un gran total de $90,000.00. Esa sería la cantidad de Apartado para Medicare (MSA). Esa es la cantidad que debe ser “apartada” de su transacción. Usted deberá depositar esa cantidad en una cuenta que devengue intereses, asegurada de manera Federal, y mantenerla por separado. Usted utilizará esa cuenta solo para pagar facturas médicas que Medicare (o la compensación de los trabajadores) hubiese pagado por las lesiones laborales de su espalda. Si usted gasta todo ese dinero apropiadamente, y todavía está vivo y necesita tratamiento, Medicare comenzará a cubrir su tratamiento de su espalda.
Si usted no gasta todo ese dinero antes de morir, entonces el dinero pasa a sus herederos. Esa es una ventaja en comparación con mantener abierta su atención médica mediante un Acuerdo Mutuo y Fallo. Si el seguro de compensación de los trabajadores es responsable por su atención médica de por vida, esa responsabilidad termina con su fallecimiento. Cualquier dinero no gastado es propiedad de la compañía de seguros.
Usted pudiera preguntarse, “¿Cómo voy a tener cuarenta años de expectativa de vida si estoy cubierto por Medicare? ¿Medicare no comienza cuando se cumplen 65 años de edad?” La respuesta es que, si usted está en la Seguridad Social por Incapacidad, entonces sería elegible para recibir Medicare a una edad más temprana. Usted adquiere el derecho a tener Medicare 30 meses después de que es elegible para la Seguridad Social por Incapacidad. Así que, si usted solicitó la Seguridad Social por Incapacidad, podría ser elegible para Medicare dentro de los 30 meses siguientes. Si su reclamo para la Seguridad Social por Incapacidad es finalmente aceptada o determinada como válida, entonces usualmente será retroactiva a la fecha en que la solicitó, y los 30 meses comenzarán desde esa fecha. Así que, si transcurren dos años (24 meses) desde la fecha de su solicitud, hasta que le otorgan la Seguridad Social por Incapacidad (Social Security Disability, SSD), usted será elegible para Medicare solo dentro de otros 6 meses desde la fecha del fallo.
La razón por la cual esto es importante es que, si bien Medicare quiere que cada C&R (Compromiso y Exoneración) proteja sus intereses, ellos solo revisan aquellas transacciones que cumplen con sus requerimientos mínimos de revisión. Si su transacción es superior a $250,000.00 (en total, incluyendo todos los beneficios ya pagados) y si usted se encuentra dentro de los 30 meses para ser elegible para Medicare, entonces Medicare revisará su MSA. Si usted tiene 62.5 años de edad, o si usted solicitó la SSD, entonces usted cumple con esa parte de los requerimientos.
Si usted ya está en Medicare y su transacción es por $25,000.00 o más, entonces usted cumple con los requerimientos de revisión. Por lo tanto, las transacciones que cierran la atención médica futura son más difíciles si usted es mayor. La dificultad es que Medicare es muy lenta en la revisión de estas propuestas. Si bien el proveedor puede tardar solo unas pocas semanas para conformar el análisis, el CMS (y su entidad de revisión) pueden tomar 6 meses o más para aprobar o rechazar una propuesta. Dependiendo de cuán directa sea la consignación inicial, el CMS puede realizar varias solicitudes para obtener más información, y luego pudieran decir que ellos demandan que mucho más dinero sea incluido en el MSA. Esto pudiera terminar rompiendo el acuerdo. Si Medicare quiere que mucho dinero sea incluido para atención, el cual usted probablemente nunca recibirá, el seguro de compensación de los trabajadores pudiera simplemente decidir que no quieren pagar tanto y que no habrá C&R. El seguro de compensación de los trabajadores pudiera decidir que para ellos es mejor dejar abierta su atención médica. No hay forma de forzarlos a ceder su atención médica futura.
Usted pudiera preguntarse, “¿Por qué la aseguradora de compensación de los trabajadores está tan preocupada por Medicare?” ¿Por qué simplemente no me dan mi dinero y me dejan tratar con Medicare? La respuesta es que Medicare amenaza a las compañías de seguro con ser responsables si las compañías no han hecho todo lo que puedan para proteger los intereses de Medicare. Es por eso, que algunas compañías de seguro requieren que se haga la consulta a Medicare en cada caso acordado mediante un C&R, para determinar si el solicitante, sin importar cuán joven sea, está en Medicare o ha solicitado la SSD.
También se espera que los abogados de ambas partes protejan los intereses de Medicare y están bajo amenaza de ser encontrados responsables por no proteger los intereses de Medicare. Esa amenaza nos coloca dentro de un sistema que puede demorar un Compromiso y Exoneración de 6 meses a un año, o más. La amenaza para usted es que pudiera terminar en una posición donde necesite con desesperación la atención médica y no sea capaz de obtenerla porque Medicare no la pagará.
Debido a este problema, su abogado pudiera recomendarle que no trate de acordar su atención médica futura mediante un Compromiso y Exoneración, sino por el contrario mediante un Acuerdo Mutuo con Solicitud de Fallo, dejando que su atención médica sea suministrada por su compañía de seguros. Cada situación es única y usted y su abogado necesitarán discutir esto antes de celebrar una transacción.
Este artículo brinda información general, y no debe ser considerado como una asesoría legal específica. Siempre debe consultar a un abogado sus preguntas legales específicas.