¿Por qué no puedo obtener la atención médica que necesito?

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Los abogados que representan a trabajadores lesionados cada vez con más frecuencia escuchan de sus clientes que no pueden obtener la atención médica que ellos necesitan. La razón es que el sistema en California ahora está diseñado con un prejuicio contra los pacientes y sus médicos. La ley vigente fue diseñada para curar un problema percibido de que los médicos y sus pacientes abusaban del sistema médico. La percepción, y algunas veces la realidad, era que los médicos prescribían tratamientos que los pacientes realmente no necesitaban o que no eran muy efectivos, solo para hacer más dinero y que el trabajador lesionado exprimiera su incapacidad para evitar tener que regresar al trabajo. Así que ahora su médico solo puede recomendar el tratamiento, pero las recomendaciones son revisadas por alguien que nunca lo ve a usted, y es el revisor quien decide si usted puede recibir o no el tratamiento recomendado. Este proceso de revisión es llamado “Revisión de Utilización” (Utilization Review, UR).

¿Cómo funciona la Revisión de Utilización?

Se supone que el revisor debe aplicar los estándares médicos con “base en la evidencia” para decidir si usted necesita o no cualquier tratamiento particular. Con la finalidad de hacer eso, el revisor necesita conocer su diagnóstico, cuál tratamiento ha tenido con anterioridad, y si ese tratamiento le ayudó o no. Si su médico no suministra toda la evidencia para satisfacer la rúbrica o lista de verificación utilizada por el revisor, entonces el tratamiento recomendado es negado. Se presume desde el comienzo de la revisión que usted no necesita cualquier tratamiento que su médico le recomiende. Su médico puede derrotar esa presunción al probar que usted necesita ese tratamiento. Con la finalidad de probar que usted necesita el tratamiento, su médico necesita conocer y entender el Catálogo de Utilización de Tratamientos Médicos (Medical Treatment Utilization Schedule, MTUS), que es parte del Código Laboral.

El MTUS no lo enseñan en ninguna escuela de medicina que yo conozca. Los médicos que no tratan pacientes de compensación de los trabajadores no tienen razones para conocer sobre el MTUS. Los médicos que ya han comprobado ser médicos especialistas están acostumbrados a evaluar pacientes y a decidir cuál es el próximo paso indicado que se necesita realizar. Ellos no suelen tener que explicar todos los antecedentes del paciente y por qué consideran que el paciente ha llegado al punto donde necesita un tratamiento particular. Ellos solo ordenan el tratamiento. Eso no funciona en nuestro sistema. Algunos médicos han buscado la forma de aprender cómo presentar la necesidad de un tratamiento que ellos comúnmente realizan de forma tal que con frecuencia obtienen la aprobación, pero hay muchos revisores diferentes que tienen diferentes niveles educativos y diferentes estrategias, así que incluso los mejores médicos obtendrán negativas para tratamientos que ellos consideran son necesarios para sus pacientes.

A continuación, una pregunta: ¿Cuando un tratamiento es negado porque el médico que lo solicita no ha probado (en un breve reporte) a la satisfacción del médico revisor que era necesario, es esa una prueba de que no era necesario? Mi respuesta es que “no”. Pienso que esa es una decisión “de oficina”, no una decisión “médica”. Este es un ejemplo de por qué le dije que su médico es “culpable hasta que se pruebe que es inocente”. El sistema comienza con “no” y su médico tiene que encontrar el camino para llegar al “sí”.

¿Por qué mi médico no pelea por mí para obtener el tratamiento?

Aquí la otra parte del problema. Los médicos tratantes no pueden recibir pago alguno por cualquier tratamiento que no haya sido aprobado con anticipación (con excepción de algunos tratamientos de emergencia). El médico puede solicitar autorización para 12 sesiones de terapia física y obtener autorización para 6. Cuando esas 6 sesiones fueron realizadas, debe haber una nueva Solicitud para Autorización (Request for Authorization, RFA), la cual tendrá que explicar cuál fue el tratamiento suministrado y cómo fue su respuesta a las 6 primeras sesiones y por qué necesita 6 más. Si le toma una semana al consultorio del médico emitir la solicitud y 2 semanas al revisor para responder, usted pierde el beneficio de las primeras 6 sesiones antes de obtener las próximas 6. Obviamente, aplicar un nivel de revisión a toda decisión médica demora su tratamiento médico. Antiguamente, los médicos con frecuencia corrían el riesgo de que podrían probar con posterioridad que usted necesitaba el tratamiento, corrían el riesgo y lo realizaban, con la esperanza de que obtendrían su pago con posterioridad. Hoy día, el hecho de que no fue autorizado con anticipación es “prueba” suficiente de que no era necesario y el médico no recibirá su pago.

Otro aspecto particular de la ley para los médicos es que ellos no reciben pago por revisar su historia y escribir los reportes que explican en detalle por qué usted necesita un tratamiento en particular. Mientras más complicada sea su historia y mientras más tiempo haya estado recibiendo atención médica, mucho más habrá que explicar. Mucha más explicación por el médico significa más tiempo sin pago que tiene que utilizar. Probablemente la razón más común para la negativa de la Revisión de Utilización es que el médico que hace la solicitud no explicó lo suficiente por qué el tratamiento es necesario. Cuando esto pasa, usualmente el revisor de UR declara que él llamó al consultorio del médico para solicitar la información faltante, pero no obtuvo respuesta. La mayoría de los médicos que aceptan tratar lesiones de compensación de los trabajadores no apartan un tiempo para sentarse a esperar las llamadas telefónicas de los revisores. Los médicos con frecuencia se quejan de que reciben las llamadas cuando están viendo pacientes (o bien entrada la tarde o la noche) y cuando los médicos devuelven la llamada, la decisión negativa ya había sido tomada.

Todo tratamiento está sujeto al “tarifario de honorarios” médicos. La revisión de registros y escribir reportes narrativos fue removido del tarifario de honorarios para ahorrarle dinero a las compañías de seguro. El efecto es que muchos médicos son renuentes para recibir pacientes que tienen una historia complicada porque ellos no recibirán pago alguno por revisar y conocer sobre esa historia y ellos no podrán solicitar el tratamiento necesario sin una larga explicación por la cual no recibirán pago alguno.

¿Qué es una Red de Proveedores Médicos?

Ahora vamos a discutir otro problema que pudo haber sido el punto de arranque de esta discusión. El médico tratante del que hemos estado hablando, en casi todos los casos, ya había sido seleccionado por usted o por su administrador de reclamos de una lista de médicos ya aprobados por la compañía de seguros. Es su propio médico pre-seleccionado que está siendo sometido a una segunda opinión y denegado. La mayoría de las compañías de seguro y los empleadores tienen lo que se llama una “Red de Proveedores Médicos”. Se supone que su empleador le informe en el momento de la contratación y nuevamente cuando usted se lesiona cómo tener acceso a esa lista particular de médicos, que son los médicos que usted tiene permitido consultar en su MPN.

No debe sorprenderle saber que algunos médicos se preocupan mucho por sus pacientes y que otros se preocupan más por su cheque de pago. A las compañías de seguro les gusta que los médicos sepan que la ley les permite sacar a un médico de la lista en cualquier momento y por cualquier razón. Los médicos que piden mucho o que desafían las negativas de UR, pueden ser fácilmente eliminados de la red (MPN). Los médicos que reportan partes del cuerpo lesionadas que no fueron mencionadas en el primer reporte de la lesión, saben que están bajo riesgo de ser removidos de la MPN y por ende perder una gran fuente de referencias (dinero).

Cuando usted se lesiona en el trabajo, se supone que su empleador debe verificar que usted sea enviado a una consulta médica dentro de 3 días. Después de que ha consultado a ese médico, si el médico dice que usted necesita más tratamiento, usted tiene libertad para escoger cualquier otro médico dentro de su MPN con quien continuar su atención. Usted debería tener una carta u otro documento que le diga cómo acceder a la lista en línea o a quién llamar para solicitar la lista o las recomendaciones dentro de su zona. Cuando usted fue contratado, también debió tener la oportunidad de seleccionar a un médico para ser su médico tratante en el evento de que se lesionara en el trabajo.

¿Qué son todas esas cartas que recibo?

El papeleo involucrado en todo esto es abrumador. La notificación sobre la MPN tiene varias páginas y en alguna parte debería estar el enlace al sitio web que le puede ayudar a buscar los médicos generales o especialistas en su zona, cerca de su dirección, si logra ubicarse a través del sitio web. Ya he descrito cuán complicado puede ser el papeleo de su médico para la Revisión de Utilización, pero las negativas de la UR son piezas realmente impresionantes de tonterías burocráticas barrocas. Usted puede fácilmente recibir una carta de 8 páginas negando la solicitud de su médico para un ungüento que alivia el dolor, pero puede tomar varios minutos de lectura para determinar si la solicitud fue negada o no, y luego para descifrar por qué fue negada. Habrá mucha verborrea sobre el MTUS o algún otro estándar sobre este tratamiento y pudiera parecer que está a su favor, pero en algún punto habrá algo que su médico no hizo del todo bien en su solicitud. Una de las cosas más importantes que nosotros aprendemos en la escuela de derecho es a leer documentos increíblemente densos y aburridos, y a darle sentido a eso. Algunos de los reportes de UR son desafiantes incluso para mí con todo ese entrenamiento.
Junto con la negativa habrá un formulario de solicitud de revisión de esa negativa de UR por otro médico anónimo. Esta fase de revisión es llamada “Revisión Médica Independiente” (Independent Medical Review, IMR).

¿Qué es la Revisión Médica Independiente (IMR)?

Una compañía llamada Maximus tiene un contrato con el Estado de California para realizar las revisiones de las negativas de UR. Ellos contratan médicos para revisar los registros y los reportes suministrados y decidir si confirmar o no la negativa. Su situación particular y el nivel de capacitación de su médico y su reputación en la comunidad son irrelevantes, salvo que pudieran verse reflejados en los registros en papel que se supone el médico revisa.

¿Por qué dije se supone que revisa? Porque es ampliamente conocido que Maximus tiene enfermeras que revisan los registros y hacen un resumen para el médico que gana muy poco dinero por revisar el resumen y firmar la decisión, la cual en mi experiencia en aproximadamente 98% confirma la negativa del tratamiento. Los registros que el médico revisa son suministrados por el ajustador de seguro. Su médico puede presentar la solicitud de IMR en su nombre, pero todo lo dicho anteriormente sobre no recibir el pago y asumir el riesgo de ser botado de la MPN sigue siendo posible.

Tanto usted como su abogado pueden solicitar la IMR, pero la única evidencia que es relevante para la revisión es la evidencia médica. Ni usted ni su abogado pueden crear evidencia médica. Debe ser creada por un experto médico, es decir su médico. Mi oficina con frecuencia presentará una solicitud de IMR, pero casi siempre podemos esperar que falle sin alguna evidencia que no fue suministrada al médico de revisión de utilización. Por esa razón también le escribimos al médico solicitando que atienda los aspectos mencionados por el revisor de UR en su negativa. Pero una vez más, el médico no puede esperar recibir un pago por brindar más información y puede asumir el riesgo de ser removido de la MPN si le ayuda en demasía.

¿Mi abogado tiene mis registros de tratamiento?

Su abogado pudiera no tener sus registros de tratamiento. La ley solo obliga a que los médicos suministren sus reportes y registros al ajustador de seguro o “administrador de reclamos”. Se supone que ese administrador los enviará a su abogado, pero es raro que lo hagan. Algunos médicos suministrarán los registros a usted o a su abogado. Usted debe pedir a su médico o al administrador de su consultorio que suministre todos los reportes y los registros a su abogado. Si ellos le dicen que no hacen eso, entonces solicite que se los suministren a usted. En ese caso, usted puede luego suministrarlos a su abogado. También es importante que su abogado conozca cuándo se solicitó un tratamiento. Hay límites de tiempo que la compañía de seguros debe cumplir para aprobar o negar una solicitud de tratamiento. Si no se cumplen esos límites de tiempo y si su médico ha suministrado suficiente información para demostrar por qué usted necesita el tratamiento es posible que su abogado pueda obtener una orden del tribunal para que el tratamiento sea suministrado.

¿Podemos simplemente ir al tribunal y hacer que los obliguen a darme mi tratamiento?

Pudiera pensar que su abogado puede ir al tribunal y forzar a la compañía de seguros para que le den el tratamiento que usted necesita, pero desafortunadamente, ese no es el caso. Las leyes de “reforma” fueron diseñadas para mantener a los médicos y a los jueces fuera de las decisiones médicas. La teoría era que los médicos debían tomar las decisiones médicas y resolver las disputas médicas. En el sistema viejo, si había una disputa ambas partes podían obtener opiniones médicas y un juez podía decidir cuál opinión se basaba en hechos relevantes y estaba mejor razonada. (Lo cual de hecho es “valorar la evidencia” no “tomar decisiones médicas”). La idea nueva es que tenemos estándares “basados en evidencia” bien definidos y un revisor “independiente” puede decidir si la solicitud de tratamiento cumple o no con esos estándares. La realidad es que ahora comenzamos de la presunción de que usted no necesita nada salvo que su médico pueda sortear todos los obstáculos de forma correcta y probar que usted sí lo necesita.

Hasta ahora eso suena muy negativo. Cualquier abogado que represente trabajadores lesionados le dirá que esto es así. La mayoría de los médicos que tratan trabajadores lesionados también le dirán que esto es así. La Administración y las compañías de seguro le dirán que esto es un gran éxito. Debe haber algún lado buen de todo esto, ¿cierto? Tratemos de encontrarlo.

El tratamiento médico que tiene resultados documentados en situaciones reproducibles es un buen tratamiento médico. La idea de establecer “estándares con base en evidencia” es limitar la atención médica al tratamiento que hará algo bueno por usted. Rechazar el pago por la atención que no hace ningún bien, ahorra dinero que puede ser utilizado en una atención más eficiente.

Ejemplo: Muchas personas tienen una expectativa irracional de que una RMN es una imagen de qué está mal con ellos, que le permitirá a un médico saber exactamente cómo curarlos. No es tan simple. Nosotros sabemos que, si usted le muestra a un médico una RMN de la espalda de una persona, el médico no será capaz de decir si esa persona tiene o no dolor de espalda, porque algunas personas con RMN que parecen normales tienen dolor de espalda y algunas personas sin dolor de espalda tienen anormalidades en sus RMN. Por lo tanto, si usted se lesionó la espalda y tiene dolor de espalda, usualmente no es buena idea apresurarse y hacerse una RMN de inmediato. Esto pudiera mostrar una anomalía que siempre tuvo (pero que no conocía) que no tiene nada que ver con su dolor de espalda. Entonces, en lugar de ir a la terapia física que curaría su situación, usted está apresurado por obtener una cirugía que realmente no necesita. El costo de una RMN pudiera cubrir gran parte de la terapia física y el “costo” de una cirugía innecesaria es mucho más que solo dinero. Así que la evidencia muestra que es mejor solo hacer una RMN si hay otros síntomas (“alertas”) que tienden a mostrar que pudiera necesitar una cirugía.
Ejemplo: Un médico que fue a la escuela de medicina hace 20 años pudo haber aprendido modalidades de tratamiento que en ese tiempo eran considerados efectivos, pero desde ese entonces se ha demostrado que son menos eficientes que algunos otros tratamientos. Usted querrá recibir el tratamiento más eficiente tan pronto como sea posible y no el tratamiento que ya está desactualizado.

En un mundo ideal, donde todos los pacientes fueran idénticos, donde hubiera evidencia sobre cada tratamiento para cada condición, donde todos los médicos conocieran toda la evidencia y todos los mejores tratamientos, perfectamente tendría sentido colocar sus datos en la computadora y dejarla decidir cuál es el mejor tratamiento para usted. Nuestro problema es que cada paciente es único, cada lesión es única y la experiencia de cada médico es única.

En otro artículo trataré de discutir qué puede hacer para mejorar sus oportunidades de obtener una buena atención médica dentro del sistema de compensación de los trabajadores de California.

© Robert S. Havens 2017

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