Su mejor opción para obtener una mejor atención médica es escoger a un médico que conozca el sistema y cómo obtener la aprobación de la atención médica. No obstante, su Red de Proveedores Médicos (MPN) pudiera no incluir a un médico como ese o pudiera ser que usted no conozca cuáles médicos en la MPN son los mejores para navegar en el sistema. Algunas veces, un abogado que ha tratado con muchos médicos puede ayudarle, pero el resto de este artículo asumirá que usted tiene un médico que se preocupa por sus pacientes, pero está agobiado por el sistema. La probabilidad determinará que esta sea su situación sin importar si usted tiene o no un abogado.
Establezca una buena relación con el personal del médico
El sistema requiere mucho papeleo. Si bien la actuación del médico es crítica para el papeleo, realmente es su personal quien produce y distribuye el papeleo. Usted debe ser amigable con todas las personas que conozca en el consultorio del médico. Averigüe quién es la persona con quien puede obtener copias de los formularios que son suministrados al seguro de compensación de los trabajadores y a su empleador. Averigüe si alguien enviará el papeleo a su abogado, si tiene uno. Especialmente necesita saber quién envía las Solicitudes de Autorización (Requests for Authorization, RFA) a la compañía de seguros. Para que el médico pueda suministrar un tratamiento debe enviarse a la compañía de seguros una solicitud (RFA), usualmente por fax. Asegúrese de que alguien en el consultorio del médico conoce el número de fax correcto para enviar esas solicitudes. Si sabe quién es su ajustador y cuál es su número de reclamo, usted o el consultorio del médico pueden averiguar a dónde se debería enviar la RFA.
Si el médico tiene prueba de que la RFA fue enviada por fax al número de fax apropiado, para solicitar que el tratamiento fuera autorizado, y esa solicitud no es aprobada ni negada dentro de los límites de tiempo, entonces el tratamiento se supone como aprobado. Usualmente, un médico no procederá con el tratamiento sobre ese fundamento, pero un abogado puede obtener una “Audiencia Expedita” donde un juez puede ordenar que la compañía de seguros pague el tratamiento. No obstante, aun así no es tan rápido, pero mantiene la presión sobre el caso.
Si un médico no está especialmente familiarizado con el sistema, pudiera decirle al paciente que “todavía está esperando la autorización” para un procedimiento particular, mucho tiempo después de que le dijo al paciente que la autorización sería solicitada. Algunas veces, resulta ser que el consultorio del médico de hecho nunca presentó la solicitud, aun cuando el médico le dijo a su personal que hiciera la solicitud o pensó que ellos habían hecho la solicitud. Si usted tiene a alguien a quien pueda preguntar, acuda a esa persona y averigüe cuándo se realizó la solicitud. Si realmente la respuesta está demorada, entregar una copia de la solicitud y de la prueba del fax a su abogado puede ayudar a comprobar el pre-requisito para solicitar una Audiencia Expedita. Incluso si el personal no le habla, si usted conoce el nombre de la persona a cargo, la oficina de su abogado puede tratar de obtener una prueba del fax y de la solicitud.
Converse con su médico sobre el proceso
Desde el principio es bueno establecer con su médico cuál será su actitud en relación con la Revisión de Utilización. Algunos médicos parecieran estar muy confiados en que obtendrán la mayoría de los tratamientos aprobados. Otros pudieran sentirse derrotados. Es bueno saber si su médico está familiarizado con el Catálogo de Utilización de Tratamientos Médicos y otras referencias para la “evidencia con base médica”. Si el médico conoce cuáles son los obstáculos que necesita sortear para obtener la aprobación del tratamiento, la mitad de la batalla está ganada. Si el médico le dice “no podremos obtener la aprobación de esto hasta que hayamos probado con esto”, probablemente entiende la mentalidad de verificación del médico revisor.
Está bien preguntar a su médico, “¿Usted tiene tiempo para devolver las llamadas de los revisores de UR?” Averigüe cuál es el procedimiento del consultorio para responder a los revisores de UR cuándo ellos llaman para realizar preguntas. Puede ser que los médicos tengan un Médico Asistente o a una enfermera que trata con esas llamadas o puede ser que el consultorio no tenga procedimiento alguno. Mientras más preparados ellos estén para tratar con la UR, más probabilidades hay de que obtengan la autorización de su tratamiento recomendado. Si el médico considera que las llamadas de revisión de UR son una molestia que ellos evitan, pudiera encontrar que para su médico es más difícil obtener la aprobación de sus recomendaciones, aun cuando tengo la sospecha de que la mayoría de las llamadas son una molestia para los médicos.
Le sugiero a los médicos que mantengan un registro simple en una página con los tratamientos que usted ha tenido, cuándo los obtuvo y cuáles fueron los resultados. Si eso se mantiene actualizado y es presentado con cada RFA, pienso que esto respondería muchas de las preguntas que el revisor hace. Hasta ahora, no he encontrado a un médico que haga esto, pero no está de más que se lo sugiera a su médico.
Pregunte a su médico qué es lo que hace cuando recibe una negativa de la UR. ¿Apelará de la decisión dentro del plazo tan breve que está permitido para las apelaciones? ¿Presentará una solicitud para una Revisión Independiente en su nombre? ¿Leerá la negativa de la UR y tratará de resolver las deficiencias alegadas por el revisor? Algunas veces un procedimiento, prueba o medicamento es negado porque algún otro procedimiento, prueba o medicamento aún no ha sido probado. ¿Si ese es el caso, el médico solicitará la otra prueba, medicamento o procedimiento precursor? Él médico debe leer y entender la negativa para poder hacer esto.
Mantenga a su abogado informado.
Si tiene un abogado, mantenga informada a la oficina de su abogado sobre su situación. Si le dijeron que el próximo paso para usted es un procedimiento en particular, haga el seguimiento con el consultorio del médico e informe al personal de su abogado que usted está esperando por la aprobación de ese procedimiento. Si el consultorio del médico no le llama para programar el procedimiento, llámelos usted.
Si pareciera que está tardando mucho tiempo, pregunte al personal del médico si “¿es normal esta demora o está tomando demasiado tiempo?”. Haga seguimiento con el personal del abogado. Usted solo tiene 104 semanas como máximo de beneficios por Incapacidad Temporal. En la mayoría de los casos, ese tiempo debería ser más que suficiente, pero su meta siempre debe ser hacer todo lo posible para recuperarse lo más que pueda y regresar a trabajar. No se torne complaciente ni se acostumbre a no trabajar. Mejorar es su trabajo en este momento, así que involúcrese con su equipo de recuperación, el médico y su personal. Ellos son los que están preocupados principalmente, pero si las cosas se salen de su curso, su abogado y su personal algunas veces pueden brindar la aceleración adicional que se necesita.
Quisiera repetir lo que dije al comienzo. Sea amigable (o por lo menos educado) con todas las personas que conozca en el consultorio del médico. Si ellos están felices de verle, querrán ayudarle. Lo mismo aplica para la oficina de su abogado. Recuerde, el médico, el abogado y todo su personal están muy ocupados, así que “ser amigable” no debería tomar más tiempo del necesario. Respete su tiempo y no espere tener una larga conversación sobre su situación. Dele los hechos y permita que ellos le den a usted sus hechos. No siempre le gustará escuchar lo que le dicen, pero no descargue su molestia con el mensajero. El sistema no es receptivo con las personas. Su médico y su abogado, y su personal, presencian esto todo el día, todos los días. Ellos tienen que trabajar en el sistema tal como es. Solo porque le dicen “eso no se puede hacer” no significa que ellos no piensen que es lo correcto.
Permita que su legislador se informe
Si usted tiene una mala experiencia con el sistema de Compensación de los Trabajadores en California, debe presentar su queja ante los Legisladores de California y ante la Oficina del Gobernador. Ellos son quienes crearon el sistema ignorando las recomendaciones de los trabajadores lesionados y sus representantes. Déjeles saber cómo el sistema le ha fallado a usted. Si su tratamiento fue negado o retrasado, y este tratamiento le hubiera permitido recuperarse y regresar a trabajar más rápido, entonces ellos necesitan saber sobre esto. El “enlace” en Hurtworker.com incluye un enlace para ayudarle a encontrar a su Senador Estatal y a los representantes a la Asamblea Estatal, así como también Voters Injured at Work (Electores Lesionados en el Trabajo), un grupo de presión de trabajadores lesionados. Participe en su propia recuperación y participe en las mejoras al sistema legal.