¿Qué es la compensación de los trabajadores de California?La compensación de los trabajadores de California, es un sistema de responsabilidad sin culpa por las lesiones relacionadas con su empleo, sea que se trate de lesiones específicas, enfermedades o condición incapacitante. Su empleador está obligado a pagar el Seguro de Compensación de los Trabajadores para cubrir a todos sus trabajadores. Usted no está obligado a estar representado por un abogado para presentar un reclamo, pero recuerde que su empleador y su Compañía de Seguros estarán representados, por lo menos, por un ajustador de reclamos experimentado y probablemente también, por un abogado competente. En caso de una disputa, usted también debería estar representado apropiadamente, de lo contrario, estaría en franca desventaja.
¿Cuáles beneficios están disponibles?
De conformidad con la Ley de Compensación de los Trabajadores de California usted tiene derecho a ciertos beneficios. Estos se ubican en las siguientes categorías:
A. Beneficios Médicos – Beneficios médicos incluye todos los beneficios médicos y hospitalarios razonablemente necesarios para curar o aliviar los efectos de una lesión. Esto incluye el reembolso por los gastos de traslado desde y hacia el consultorio del médico. La tarifa es de aproximadamente 50 centavos por milla (las tarifas varían para años diferentes). Si su empleador o su compañía de seguros no han escogido una Red de Proveedores Médicos, entonces su empleador tiene el derecho de enviarle al médico de su preferencia durante los primeros 30 días de tratamiento, pero bajo ciertas circunstancias, usted tiene derecho para cambiar de médico. Si su empleador o su compañía de seguros han escogido una Red de Proveedores Médicos [Medical Provider Network, MPN] (y la mayoría lo ha hecho), usted puede estar obligado a recibir toda la atención médica de esa red, no obstante, usted tendrá derecho a cambiar médicos dentro de la red. Si su empleador no le notifica apropiadamente sobre la red, usted pudiera estar habilitado para escoger a un médico fuera de la red. Lea todas las comunicaciones de su empleador y del administrador de reclamos con mucho cuidado para determinar si hay una MPN.
Toda la atención médica está sometida a la Revisión de Utilización, un proceso mediante el cual un médico que nunca le atiende, tiene permitido revisar cada recomendación emitida por su médico, y para determinar si el médico ha justificado adecuadamente sus recomendaciones, y si tales recomendaciones se encuentran dentro de ciertas Directrices recomendadas.
Cada vez que usted tenga una lesión relacionada con el trabajo que requiera atención médica, será elegible para recibir beneficios médicos, que pudieran serle otorgados en el futuro si es necesario. Si su empleador demora la decisión para admitir o no que usted se lesionó en el trabajo, aun así, sigue siendo responsable por la atención médica hasta la cantidad de $10,000.00, mientras toma la decisión. Si el empleador niega que usted se lesionó en el trabajo, no será responsable por la atención médica salvo que posteriormente un tribunal determine que su lesión fue causada por su trabajo.
B. Incapacidad Temporal – Si su lesión o condición requiere que usted falte más de tres días al trabajo o causa una hospitalización, usted debería recibir los beneficios de incapacidad temporal. La incapacidad temporal se paga a la tarifa de dos tercios de su ingreso semanal promedio (average weekly earnings, AWE). El ingreso semanal promedio máximo que se toma en consideración varía dependiendo de la fecha de su lesión. Para lesiones ocurridas durante el año 2015, el AWE máximo considerado es de $1,654.94, por lo tanto, el beneficio máximo es de $1,103.29. Las tarifas máximas son inferiores para lesiones ocurridas antes de esa fecha y superiores si ocurrieron después. La tarifa de Incapacidad Temporal está relacionada con el Salario Semanal Promedio del Estado y aumenta a medida que este último aumenta. También hay tarifas de incapacidad temporal mínimas. En 2015, el mínimo es de $165.49 semanal, incluso si su AWE es menor de $248.24. Usted necesitará una evidencia médica de que está incapacitado para trabajar. Usualmente, estos beneficios son pagados cada dos semanas. Este beneficio está limitado a 104 semanas (2 años) sin importar si usted todavía no puede trabajar cuando ese tiempo se agote.
C. Incapacidad Permanente – Si su lesión o condición resulta en alguna incapacidad permanente, usted será elegible para la Incapacidad Permanente. La cantidad es determinada mediante una fórmula compleja que reduce la incapacidad según la describe su médico a un porcentaje y luego sube o baja ese porcentaje dependiendo de su edad y su ocupación. Hay una cierta cantidad de dólares que son pagados por cada porcentaje, actualmente el rango va desde $870.00 para el uno por ciento hasta $260,202.50 para el 99.00 por ciento, para lesiones ocurridas en el 2014 y posteriores.
Si usted está incapacitado en un ciento por ciento, recibirá su tarifa de incapacidad temporal de por vida. Si su incapacidad permanente es mayor del 70%, usted también recibirá una “pensión vitalicia”. Esa es una cantidad diferente por semana durante el resto de su vida, después de que las cantidades antes descritas fueron pagadas. Actualmente, la pensión vitalicia para el 70% (2015) es de $77.31 semanal y de $301.50 semanal para el 99%. Las pensiones vitalicias para lesiones ocurridas después del 2004, incluyendo aquellas con un 100% de incapacidad están sometidas a un incremento por el costo de la vida unido al Salario Semanal Anual Promedio para el Estado de California.
Es posible tener una incapacidad permanente medible y seguir siendo capaz de regresar a su viejo trabajo. Los beneficios por incapacidad permanente para todos los porcentajes menores del 100% fueron pagados a la tarifa de $140.00 a $290.00 semanales (dependiendo de la cantidad de incapacidad y la fecha de la lesión). Las lesiones después del 01/01/2014 son todas pagadas a $290.00 semanales. La incapacidad permanente, como la incapacidad temporal, es pagada cada dos semanas, hasta que la cantidad en dólares ha sido pagada. Por ejemplo, el uno por ciento se paga en tres semanas y el 99 por ciento se paga en 897.25 semanas. Los anticipos cada dos semanas deben ser pagados tan pronto como usted ya no sea elegible para la incapacidad temporal, si el seguro conoce que usted tiene alguna incapacidad permanente. No obstante, si usted regresa a trabajar o es empleado en otro sitio con un pago comparable, no recibirá los beneficios de incapacidad permanente hasta que el porcentaje de incapacidad sea adjudicado por un tribunal, bien sea como resultado de un acuerdo o de un juicio. Cuando los pagos sí comienzan, se considerarán vencidos desde el momento en que usted recibió el último beneficio por Incapacidad Temporal.
Para las lesiones ocurridas el 1 de enero de 2005 y después de esa fecha, pero antes del 1 de enero de 2013, su cantidad en dólares por incapacidad permanente variará dependiendo de si su empleador le ofrece un trabajo al cual regresar, que puede ser su trabajo habitual o un trabajo modificado o alternativo que pague dentro del 85% de su trabajo habitual. Si el empleador tiene más de 50 empleados y le ofrece un trabajo, usted recibe una reducción de 15% en su incapacidad permanente, sea que usted acepte o no ese trabajo. Si el empleador no le ofrece un trabajo, usted recibe un incremento de 15% en su tarifa semanal. Los cambios en la ley para las lesiones que ocurrieron el 01/01/2013 y después de esa fecha, eliminan esta complicación.
D. Rehabilitación Vocacional o Capacitación – Si usted se lesionó después del 01/01/2004 pero antes del 01/01/2013, usted es elegible para el Beneficio Suplementario por Desplazamiento del Trabajo, o “vale” el cual solo puede ser utilizado para una escuela de capacitación. La cantidad depende de su nivel de incapacidad, con un monto máximo de $10,000.00. Usted puede utilizar el 10% de su vale para pagar a un consejero que le ayude a encontrar la capacitación apropiada. Algunas veces, este beneficio puede ser transado por una cantidad de dinero en efectivo menor al valor total. Si su lesión fue el 01/01/2013 o después de esta fecha, entonces la cantidad del vale es de $6,000.00 para todas las lesiones. Parte de esa cantidad puede ser utilizada para adquirir una computadora y parte es en efectivo para ser utilizado en su búsqueda de trabajo. Estos vales no pueden ser transados por efectivo. Se supone que estos vales le son entregados en caso de que su empleador no le haya ofrecido un trabajo dentro de los 60 días siguientes a la determinación de que usted alcanzó el Máximo Mejoramiento Médico para todas las condiciones causadas por su lesión. Su abogado puede recomendarle consejeros de rehabilitación quienes le ayudarán a obtener y utilizar este beneficio.
E. Fondo Regreso al Trabajo – Si usted es elegible para el Beneficio Suplementario por Desplazamiento del Trabajo, entonces usted es elegible para participar del fondo especial creado por el Estado de California para brindar asistencia adicional a trabajadores lesionados que no pueden regresar a sus trabajos. Usted solo puede solicitar este beneficio en línea y hay terminales de computadoras especiales colocadas en las Oficinas Distritales de la Junta de Apelaciones de Compensación de los Trabajadores, donde usted puede solicitar estos documentos. Algunos consejeros de rehabilitación vocacional le ayudarán con este proceso. Usted necesitará su Beneficio Suplementario por Desplazamiento del Trabajo (Vale) con la finalidad de solicitar este beneficio. La cantidad vigente de este beneficio es de $6,000.00 por lesión. Esto no es pagado por el seguro de compensación de los trabajadores ni por su empleador, sino que es pagado por el Estado de California. Algunos administradores de reclamos pareciera que ni siquiera saben que existe. Si usted es elegible, asegúrese de obtener el vale y el beneficio del Fondo Regreso al Trabajo. Incluso si usted tiene una cantidad pequeña de incapacidad, tal incapacidad pudiera impedirle regresar al trabajo y este beneficio le brindará algo de ayuda.
F. Beneficios por Fallecimiento – Ciertas personas dependientes del soporte completo o parcial del empleado fallecido pueden tener derecho a Beneficios por Fallecimiento si la muerte está vinculada con el empleo. No es necesario que la muerte ocurra en el trabajo si la condición que causó la muerte es de naturaleza laboral.
G. Lesiones Consecuentes – Si su lesión laboral inicial causa cualquier otro problema, usted tiene derecho a todos los beneficios para estas “lesiones consecuentes” subsiguientes, igual que si éstas hubieran ocurrido en el trabajo. Algunos ejemplos son, (1) una muñeca fracturada que ocurrió en una caída causada por su rodilla lesionada en el trabajo que falla, (2) lesiones incurridas en un accidente automovilístico en el camino a su médico para tratar su lesión laboral, (3) lesiones causadas por mala praxis médica de un médico que está tratando su lesión laboral, (4) una lesión en la espalda causada por cojear debido a su lesión laboral en la rodilla o en el tobillo. Tenga esto presente si algo parecido le llega a suceder a usted.
No es lo mismo que un caso civil
Todos los casos anteriores son “beneficios” y no son lo mismo que los “daños” que usted recibe en un “caso civil” no laboral, como puede ser un accidente automovilístico. Usualmente, los beneficios son inferiores a los fallos en otros tipos de accidentes, pero el Sistema de Compensación de los Trabajadores tiene la ventaja de ser un sistema donde no es necesario probar la culpa. Por lo tanto, usted no necesita probar que el accidente o la lesión fue culpa de otra persona. Usted puede obtener el beneficio incluso si tropezó con su propio pie, si ello sucedió en el trabajo.
Cuándo hacer la solicitud
Usted debe notificar a su empleador tan pronto como le sea posible después de que ocurrió su lesión o después de que descubrió que su condición puede estar relacionada con su trabajo. En ese momento debe pedir a su empleador un formulario de reclamo. Usted completa de la línea 1 hasta la 7 y firma en la línea 8. El empleador completa el resto, lo que le aportará el nombre, dirección y número de teléfono de la Compañía de Seguros de Compensación de los Trabajadores que cubre su lesión. Si su empleador se niega a entregarle un formulario de reclamo, consulte a su abogado. Si usted recibió algunos beneficios y su condición empeora, puede estar habilitado para abrir nuevamente su caso, hasta cinco años después de la fecha de la lesión. Si tiene alguna pregunta sobre los límites de tiempo, no dude en consultar a su abogado.
Reclamaciones civiles relacionadas
Pudiera ser que un producto defectuoso (químico, maquinaria, etc.) o la negligencia de una “tercera persona” (que no es trabajador de su empleador) sea la causa de su lesión. En este caso, usted tiene derecho a sus beneficios de compensación de los trabajadores y a una reclamación civil o una demanda contra las otras partes. No obstante, en esos casos, la Compañía de Seguros de Compensación de los Trabajadores puede tener derecho a un reembolso de su reclamo contra la “tercera persona”. Su abogado puede explicarle esto y ayudarle a obtener la transacción más favorable para usted. Si usted considera que pudo haberse lesionado como resultado de cualquier producto defectuoso o por la negligencia de cualquier persona que no trabaja para su empleador, debe asegurarse de que su abogado conozca sobre esta posible reclamación civil.
Evaluando médicos
Con la finalidad de probar su reclamo de incapacidad permanente su lesión debe estar descrita en los términos utilizados por la Junta de Compensación de los Trabajadores a una “tarifa” de incapacidad permanente. Por esta razón, su abogado y la compañía de seguros pudieran referirlo a un médico concertado quien le examinará y emitirá los reportes. Este médico pudiera no ser el mismo médico que le brindó el tratamiento. Si ellos no están de acuerdo, o si usted no cuenta con un abogado, pudiera estar obligado a solicitar una lista de tres médicos del estado.
Si no cuenta con un abogado, usted puede escoger a uno cualquiera entre los tres nombres de la lista. Si está representado por un abogado, su abogado y la compañía de seguros (a el abogado de la compañía) cada uno estará habilitado para tachar un nombre de la lista. El médico remanente brindará una opinión alternativa a la brindada por su médico tratante.
Es importante que usted suministre los antecedentes precisos de su lesión y de la incapacidad a cada uno de los médicos que consulte porque es a partir de esos reportes que se realiza el cálculo de la cantidad en dólares de sus beneficios de incapacidad permanente. Antes de acudir a cualquiera de esos exámenes, usted debe hacer apuntes de forma tal que no olvide hechos o síntomas importantes y debería discutir estas notas brevemente con su abogado.
Dar un falso testimonio para obtener una ventaja en un caso de compensación de los trabajadores es un delito. Esto significa que debe dar los antecedentes precisos a los médicos. Si usted miente a un médico o a un ajustador de seguros sobre sus antecedentes o sobre su lesión, puede ir a la cárcel.
Beneficios adicionales y penalidades
Su abogado puede describirle otras características de las leyes de Compensación de los Trabajadores que incluyen penalidades recuperables por usted de su empleador por discriminación en su contra con motivo de su lesión o por haber presentado un reclamo, por haber cometido actos serios e intencionales que pusieron en peligro la seguridad de los empleados, o por no tener el Seguro de Compensación de los Trabajadores. La Compañía de Seguros o el empleador sin seguro pueden ser responsables por penalidades si ellos retrasan sin razón el pago de cualquier beneficio para usted. Hay penalidades automáticas del 10% por no pagar los beneficios a tiempo. Normalmente, debería recibir su cheque cada 14 días. Debe guardar el sobre de cada pago para confirmar si el próximo cheque fue enviado por correo a tiempo.
Transacción o juicio
Muchos casos son transados sin un juicio. Las transacciones son de dos tipos, las cuales se discuten en más detalle en otro artículo en este sitio. En cualquier Compromiso y Exoneración, usted renuncia a todos los derechos a beneficios futuros y transa por una suma global. Usualmente, esto solo es posible si usted ya no está trabajando para el empleador con quien está transando. La otra forma de transacción es acordar los mismos términos que probablemente hubiera tenido una sentencia. Esto se llama Acuerdo Mutuo y Fallo, y por lo general usted retiene sus beneficios médicos futuros y los beneficios por Incapacidad Permanente se pagan cada dos semanas. Ese también es el caso cuando hay un juicio y el juez otorga un fallo.
El juicio de un caso de Compensación de los Trabajadores no es tan formal como lo es un juicio civil. No existes juicios con jurado en los casos de Compensación de los Trabajadores en California. El juez es un Juez de Derecho Administrativo. El juez está obligado a interpretar la ley en sentido amplio a favor del otorgamiento de los beneficios.
Honorarios de abogado y costos
Los honorarios del abogado son establecidos por el Juez de Compensación de los Trabajadores en cada caso. En la zona de Los Ángeles, generalmente son el 15 por ciento de su fallo. Los honorarios son deducidos de su fallo. El pago del abogado será realizado directamente por la Compañía de Seguros con un cheque al igual que el suyo.
Los pagos a los médicos serán separados y no serán deducidos de su transacción. Usted no estará obligado a pagar cantidad de dinero alguna al abogado ni a nadie más, proveniente del dinero de su propio peculio. No hay honorarios de presentación en un caso de Compensación de los Trabajadores.
Compensación de los Trabajadores es un campo del derecho complejo y especializado. Este memorando tratar de exponer los puntos principales, pero su abogado puede brindarle una explicación de las leyes que afectan a su lesión en particular.
Este artículo brinda información general, y no debe ser considerado como una asesoría legal específica. Siempre debe consultar a un abogado sus preguntas legales específicas.