Hay dos tipos de acuerdos en compensación de los trabajadores. Estos son llamados Acuerdo Mutuo y Fallo, y Compromiso y Exoneración. Un Acuerdo Mutuo y Fallo es un acuerdo que contiene las mismas decisiones que un juez habría tomado después de un juicio. Un Compromiso y Exoneración cierra por completo el caso.
¿Qué es un Acuerdo Mutuo y Fallo?
Un “Acuerdo y Fallo” es como se llama la decisión de un juez. Un “Acuerdo Mutuo y Fallo” es un acuerdo que tiene los mismos efectos que la decisión de un juez. Es celebrado voluntariamente por ambas partes en lugar de ser impuesto sobre las partes por un juez, pero una vez que el “Fallo” es revisado y firmado por un juez, tiene los mismos efectos como si el juez hubiese dictado el Fallo después de un juicio.
Los componentes principales de un Acuerdo y Fallo son el porcentaje de incapacidad y si el solicitante necesita o no atención médica futura. El porcentaje de incapacidad deriva de la opinión de su médico de acuerdo con su nivel de incapacidad. Existe una fórmula para determinar su incapacidad a partir del contenido del reporte médico, en combinación con su edad y su ocupación. Usualmente, tenemos que discutir el nivel de su incapacidad ya que el porcentaje de su incapacidad es lo que determina la cantidad de dinero que usted recibirá. Los beneficios otorgados por un juez son pagados con el transcurso del tiempo. Los beneficios no son pagados en una suma global, salvo que se determine que los pagos semanales estaban vencidos desde hace tiempo atrás que para ese momento todos los pagos ya están vencidos.
La incapacidad permanente es pagada a tarifas diferentes para fechas de lesiones diferentes y para porcentajes diferentes de incapacidad. Por ejemplo, una lesión que ocurrió durante el año 2013 es pagada a razón de $230.00 semanales si la incapacidad es menor del 54%, a $270.00 semanales si la incapacidad está entre el 55% y el 69% y a $290.00 semanales si la incapacidad está entre el 70% y el 99%. Las tarifas son más bajas para lesiones ocurridas en años anteriores, y para lesiones ocurridas después del 1 de enero del 2014, todos los niveles de incapacidad son pagados a razón de $290 semanales.
Un Acuerdo Mutuo y Fallo establecerá el porcentaje de incapacidad sobre el cual estamos de acuerdo, así como también el número de semanas en que se hará el pago y la tarifa. Cada porcentaje específico de incapacidad es pagado en un cierto número de semanas. Por ejemplo, 10% es pagado en 30.25 semanas y un 50% es pagado en 271.25 semanas (para las lesiones ocurridas antes del 01/01/2013). Como puede apreciar, una incapacidad del 50% vale más de cinco veces que una incapacidad del 10%.
Los beneficios de incapacidad permanente deberían comenzar dentro de las dos semanas siguientes después del último pago de los beneficios de incapacidad temporal. Por lo tanto, si ha transcurrido algo de tiempo desde que sus beneficios debieron haber comenzado y no lo hicieron, y si nosotros acordamos que los beneficios debieron haber comenzado hace algún tiempo atrás, entonces pudiera haber algo de dinero acumulado que ya está vencido al cual usted tiene derecho. Por ejemplo, si nosotros acordamos que usted tuvo una incapacidad del 10% y éste acuerdo fue realizado habiendo transcurrido más de 30.25 semanas después de que usted dejó de recibir la incapacidad temporal y no ha recibido pago alguno de anticipo de incapacidad permanente, entonces la cantidad completa del fallo ya estaría vencida y le sería debida a usted.
Los anticipos por incapacidad permanente pueden comenzar antes de su transacción. Estos anticipos serán considerados como un crédito contra el número de semanas que se supone el empleador debe pagarle. Si su lesión ocurrió entre el 01/01/2005 y el 01/01/2013, la cantidad que usted recibe semanalmente puede aumentar o disminuir en un 15%, dependiendo de si su empleador tiene más de 50 empleados y si le ofreció o no un trabajo. Si usted regresa al trabajo o tiene otro ingreso regular por otro trabajo, entonces usted no recibirá pago alguno hasta que hayamos alcanzado un acuerdo sobre el nivel de incapacidad, bien sea mediante un acuerdo o mediante un fallo después de un juicio.
Una parte importante del Acuerdo Mutuo y Fallo es el acuerdo sobre si usted tendrá o no derecho a atención médica futura. Existen tres opciones. Puede ser que usted tenga derecho, que no tenga derecho o que pueda tener derecho a la atención médica futura. Si usted tiene derecho o pudiera tener derecho a la atención médica, necesitará notificar a la compañía de seguros antes de recibir la atención médica. Usualmente, el médico lo hará por usted. Asegúrese de que la notificación se haya realizado.
Usualmente, solo necesita llamar a su ajustador o a la persona en su compañía que se encarga de la compensación de los trabajadores. Si usted ya eligió a un médico de atención primaria, debe continuar el tratamiento con ese médico, pero usted tiene derecho a cambiar al médico tratante.
Después del 1 de enero del 2005, usted pudiera estar obligado a recibir toda la atención médica de la Red de Proveedores Médicos del empleador o de la compañía de seguros. Toda la atención médica también estará sometida a la Revisión de Utilización.
Los honorarios de abogado en un Acuerdo Mutuo y Fallo, con frecuencia son “conmutados” al final del fallo. Esto significa que los honorarios son pagados a los abogados en este momento, pero son acreditados al empleador contra los últimos pagos que deba hacer el empleador. Como los honorarios de abogado usualmente son del 15%, usted recibirá aproximadamente 15% menos en los pagos que tenga programado recibir en ese entonces. Por ejemplo, si usted fuera a recibir 100 semanas de beneficios, usted solo recibirá alrededor de 85 semanas. Las últimas 15 semanas de pagos ya habrían sido pagadas a los abogados por concepto de sus honorarios.
Debido a que la compañía de seguros está pagando los beneficios en este momento al abogado, los cuales no le habrían sido pagados a usted durante algún tiempo, la compañía de seguros tiene derecho de cobrar un pequeño porcentaje de intereses, que la compañía hubiera podido ganar con ese dinero mientras esperaba que esos pagos estuvieran vencidos. Este interés es calculado al 3%, y hay tablas para la determinación de la cantidad de intereses. En el ejemplo anterior, usted pudiera recibir solamente 83 u 84 pagos en lugar de 85. La diferencia sería causada por la conmutación del fallo. Muchas personas prefieren esto a pagar a los abogados primero y tener que esperar para que sus beneficios comiencen.
¿Qué es el Compromiso y Exoneración?
Un Compromiso y Exoneración cierra el caso por completo y elimina la necesidad de hacer pagos con el transcurso del tiempo. También cancela cualquier derecho para recibir atención médica futura. Si usted tiene derecho a la atención médica futura, pero contempla pagar la atención usted mismo o tiene algún otro recurso, como puede ser otro seguro de salud para que pague por la atención, entonces usted pudiera querer considerar un Compromiso y Exoneración. Si usted cierra su atención médica futura, usualmente es compensado en algún grado por exonerar a la compañía de seguros de tener que pagar su atención médica futura. La mayoría de los solicitantes prefieren cerrar su caso por completo si no hay una necesidad definida de continuar con la atención médica.
La cantidad del Compromiso y Exoneración usualmente es mayor que la cantidad de la incapacidad permanente que usted habría recibido con el transcurso del tiempo. La diferencia tiene la intención de compensarle por la atención médica futura. Si todos los médicos están de acuerdo en que usted no necesita atención médica futura alguna, entonces su transacción sería aproximadamente por la misma cantidad de su incapacidad permanente. Técnicamente, la compañía de seguros tiene el derecho de reducir la cantidad en un 3% por año, por la “conmutación” de todo el fallo. En la práctica, esto usualmente no se hace, aunque algunas compañías de seguros insisten en ello. Por ejemplo, si usted tiene una incapacidad del 10%, tendría derecho a $4,235.00 pagados durante 30.25 semanas de conformidad con el Acuerdo y Fallo. No obstante, si usted somete su caso a un Compromiso y Exoneración recibiría los $4,235.00 en un solo pago (Menos los honorarios de abogado).
Dependiendo de la cantidad de atención médica futura que el médico prescriba como necesaria, y la probabilidad de que usted realmente obtenga esa atención médica, un Compromiso y Exoneración de ese 10% de incapacidad pudiera estar ubicado en algún punto entre $4,500.00 y $10,000.00. Por ejemplo, si el médico declara que usted pudiera tener recaídas que pudieran requerir periodos breves de terapia física, esto tiene un valor mayor que una declaración de atención médica futura que solo dice que debe controlar su dolor con aspirina y otros medicamentos de libre venta. No obstante, ahora que cada tratamiento médico es revisado por la Revisión de Utilización y gran parte de la atención que solía ser rutinaria hoy día es negada, las compañías de seguros están más renuentes de ofrecer mucho dinero para cerrar su obligación de brindar atención. Por otra parte, si el médico dice que usted probablemente necesitará un reemplazo completo de rodilla dentro de 10 a 15 años, la atención médica futura tiene mucho más valor. Bajo esas circunstancias usted pudiera no querer acordar mediante un Compromiso y Exoneración.
Un Compromiso y Exoneración no siempre es posible. Si usted continúa trabajando con el mismo empleador y éste está asegurado con la misma compañía de seguros, entonces normalmente la compañía no querrá acordar mediante un Compromiso y Exoneración. La razón es que la compañía no puede adquirir el final del caso. Si usted continúa trabajando en ese sitio, podría lesionarse nuevamente el día después de la transacción y la compañía tendría que comenzar a pagar los beneficios médicos de nuevo.
¿Puedo acordar mi Beneficio Suplementario por Desplazamiento del Trabajo (SJDB)?
Por lesiones ocurridas después del 1 de enero de 2013, usted no puede acordar su “vale” o SJDB. Por lesiones ocurridas entre el 01/01/2004 y el 01/01/2013 existe esa posibilidad, pero la experiencia ha demostrado a las compañías de seguros que la mayoría de las personas no utilizan ese beneficio por lo que con frecuencia ofrecen poco o nada con que acordar.
¿Puedo obtener todo el dinero y mantener abierto el beneficio médico?
Si bien en teoría es posible someter la incapacidad permanente a un Compromiso y Exoneración, manteniendo abierto el beneficio de atención médica futura, hasta el presente prácticamente no se han escuchado casos de este tipo en el Sur de California. La finalidad del Compromiso y Exoneración desde el punto de vista de las compañías de seguros es deshacerse de usted. La compañía sabe cuánto cuesta el caso y de esta forma lo terminan, en lugar de mantener el caso abierto y elucubrar cuándo usted acudirá al médico otra vez. No obstante, ahora que la atención médica es tan difícil de obtener de conformidad con la compensación de los trabajadores, las compañías tienden a estar más propensas a estos acuerdos, sabiendo que su atención futura no les costará mucho.
¿Qué sucede si la compañía de seguros no hace una oferta razonable?
Recuerde que las dos partes son necesarias para acordar un caso. La razón por la cual tenemos jueces y juicios es para tomar las decisiones cuando las dos partes de un caso no llegan a un acuerdo sobre lo que es justo. Su abogado puede presentar sus argumentos ante la compañía de seguros, pero si la compañía piensa que el caso no vale tanto como usted y su abogado piensan que vale, entonces la compañía no acordará el caso. En algún punto, si la compañía de seguros no acepta su demanda y usted no la cambiará, o si usted no acepta la oferta de la compañía de seguros y la compañía no la cambiará, entonces la única alternativa es ir a juicio.
¿Qué sucede si el caso es acordado?
El abogado completará los formularios suministrados por el tribunal, bien sea que se trate de un acuerdo de Compromiso y Exoneración, o de un Acuerdo Mutuo y Fallo. Los formularios serán presentados al juez quien revisará los documentos y los reportes médicos para estar seguro de que son adecuados para sus lesiones. Luego, el juez firmará la Orden de Aprobación del Compromiso y Exoneración o del Fallo acordado de conformidad con el Acuerdo Mutuo y Fallo. Estos documentos, una vez firmados por el juez, tienen el efecto de una orden emitida por el tribunal. Generalmente hablando, cuando usted recibe la orden, debería recibir su cheque por la cantidad de la transacción menos los honorarios de abogado y menos cualquier anticipo por incapacidad permanente, dentro de los 30 días siguientes. Con un Acuerdo Mutuo y Fallo, con frecuencia, usted ya está recibiendo los beneficios para el momento en el cual celebramos el acuerdo. El acuerdo solo determina cuándo esos beneficios terminarán.
Si usted tiene alguna otra pregunta en relación con el proceso de transacción, por favor contacte a su abogado.
Este artículo brinda información general, y no debe ser considerado como una asesoría legal específica. Siempre debe consultar a un abogado sus preguntas legales específicas.