¿Qué puedo hacer si mi reclamo de compensación de los trabajadores es negado?

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Es impactante y molesto recibir una carta de la compañía de seguros de compensación de los trabajadores de su empleador o del administrador de reclamos que diga que su reclamo de compensación de los trabajadores está “demorado”, o peor aún, que fue “negado”. Desafortunadamente, es común que las compañías de seguro o los administradores de reclamos encuentren fundamentos para negar que su lesión ocurrió en el trabajo, o incluso que usted realmente es un empleado. Lo primero que necesita saber es que esto no es el final de su proceso de reclamo de compensación de los trabajadores. Si usted recibe una carta con la negativa y no hace nada, pudiera tener como resultado la pérdida de su derecho a ejercer su reclamo. No obstante, usted tiene el derecho de objetar la decisión de la compañía de seguros, y hay un proceso para llevar a cabo la objeción.

¿Qué puedo hacer si mi reclamo de compensación de los trabajadores es negado?

El proceso legal para objetar la decisión tomada por el administrador o ajustador de reclamos de negar un reclamo comienza con la consignación de una “Solicitud de Adjudicación de Reclamo”, comúnmente conocida como una “Solicitud”. Al momento de la consignación de la Solicitud, usted pasa a ser el “Solicitante”. Usted puede consignar la solicitud por sí mismo, pero es más común obtener la asistencia de un abogado. Si usted no quiere contratar a un abogado o no puede encontrar a uno que quiera tomar su caso, la Junta de Apelaciones de Compensación de los Trabajadores (Workers Compensation Appeals Board, WCAB), tiene empleados designados como “Funcionarios de Información y Asistencia (I&A)”. Ellos no son abogados, pero son conocedores de la Ley de Compensación de los Trabajadores y, francamente, algunos conocen más sobre la ley y los jueces en su oficina de distrito que muchos de los abogados que se identifican como abogados expertos en compensación de los trabajadores. Puede encontrar la Oficina de Distrito WCAB local y la información sobre cómo contactar a un Funcionario de I&A en el sitio web.

Hay muchas razones para negar un caso de compensación de los trabajadores, e incluso muchas más para retrasar la determinación. La carta de “demora” con frecuencia le dirá cuál es la información necesaria para que el ajustador determine si su reclamo será admitido o negado. Debería contener la mención de una razón como, “Necesito realizar una investigación a nivel del empleador” o “No cuento con evidencia médica de que su lesión está relacionada con el trabajo”. Por cuanto la agencia ajustadora está obligada a responder a su formulario de reclamo con prontitud, con frecuencia es más fácil enviarle una carta de demora que realizar la investigación en la realidad.

La carta de demora también debería informarle que usted tiene derecho a recibir hasta $10,000.00 en atención médica durante el curso de la investigación. Debería informarle la fecha en la cual se tomará la decisión sobre si su reclamo es negado. Esa fecha no debería ser más de 90 días desde la fecha en que empleador conoció por primera vez sobre su reclamo. Si no se toma una decisión en ese tiempo, entonces el reclamo se “presume admitido”. Una vez que se toma la decisión de negar su reclamo, su derecho a recibir hasta $10,000.00 en atención médica finaliza. Es importante mencionar que el administrador o ajustador de reclamos está obligado de realizar una investigación de “buena fe” y no simplemente ver los hechos para justificar una negativa.

Con frecuencia el reporte del médico no mencionará específicamente que la lesión fue causada por su trabajo. Las notas del médico pudieran decir, “ha tenido dolor de espalda durante meses” y en algún otro punto indicar que el paciente “realiza algún levantamiento de cargas pesadas en su trabajo”. Aun cuando, usted le dijo a su médico que hace mucho levantamiento de cargas pesadas en el trabajo y está seguro de que es por eso que su espalda se lesionó, ello pudiera no estar claro en el reporte ni en las notas del médico. Si el empleador reportó que se supone que usted siempre tuvo a alguien disponible para ayudarle con las cargas pesadas, o si un compañero de trabajo informa que usted dijo que tuvo un accidente automovilístico y que pudo haberse lesionado la espalda, la compañía de seguros debe evaluar eso.

Otro problema común es que el DWC-1, el Formulario de Reclamo de Compensación de los Trabajadores, tiene una casilla en blanco titulada “Fecha de la Lesión”. Eso hace que las personas supongan que debe haber una fecha en particular en esa casilla en blanco. La mayoría de las personas no saben que pueden colocar un “periodo” en lugar de una “fecha” en esa casilla en blanco. Las personas de RRHH pudieran incluso decirle que debe colocar una fecha específica. Eso no es cierto. Una lesión por “trauma continuo” o “CT” ocurre con el transcurso del tiempo. Así que, si su formulario de reclamo dice 1 de agosto de 2011, como la fecha de la lesión porque ese fue el día en el cual usted ya no pudo soportar más el dolor, pero su lesión realmente ocurrió como resultado de levantar cargas pesadas durante los últimos 5 años (CT 08/01/2009-08/01/2015), un ajustador pudiera preguntarle al empleador que ocurrió el 1 de agosto de 2011 y la respuesta pudiera ser que ese fue un día especialmente ligero en el trabajo. Eso requerirá de una mayor indagación con la finalidad de aclarar qué es lo que exactamente se está reclamando. Para evitar ese problema, debería colocar “CT 08/01/2009-08/01/2015” como la “fecha de la lesión”.

Señales de alerta

Algunos reclamos presentan “señales de alerta” para los ajustadores y ellos fueron entrenados para ser suspicaces. Por ejemplo, un reclamante llega el lunes en la mañana cojeando y reporta que se lesionó el viernes en la tarde en el trabajo cuando no había testigos y no estaba el supervisor ante quien podía haberse reportado la lesión. Una mente suspicaz pudiera pensar que la lesión realmente ocurrió durante el fin de semana. Situaciones como esta requieren más investigación que una caída de una escalera que fue presenciada por tres personas y se reportó con prontitud. No obstante, yo he visto casos demorados o negados incluso cuando la persona lesionada fue retirada del trabajo por los paramédicos. Algunas veces, los empleadores no quieren admitir que la lesión ocurrió. Algunas veces, ya existe una mala relación entre el empleador o el supervisor con el trabajador lesionado. Con frecuencia los empleadores están condicionados a pensar que todas las personas que presentan un reclamo de compensación de los trabajadores están tratando de sacar provecho de ello. (Muchos empleados también piensan de esta manera y se avergüenzan de presentar un reclamo).

Si su reclamo es demorado, en primer lugar, debe leer la carta de demora con mucho cuidado para determinar cuál es la razón presentada como causa de la demora. Debe considerar cuáles hechos pudieran parecer sospechosos para alguien que no conoce toda la historia como usted la conoce. Si tiene la capacidad de aclarar esos hechos aportando la identidad de testigos o haciendo referencia a una nota en su tarjeta de registro de horas, o aportando cualquier dato o información que pudiera ayudar a confirmar su historia, debería hacerlo.

No obstante, una vez que el caso de torna controvertido, con frecuencia es mejor obtener asesoría legal que tratar de convencer a un profesional de reclamos que dude de su posición. Los ajustadores de reclamos también son personas. Muchos de ellos son muy cínicos o incluso se molestan cuando ven a las personas tratando de “jugar” con ellos o con el sistema. Los abogados han sido entrenados para lidiar con la lógica, con los hechos. Un abogado puede ayudarle a organizar los hechos importantes para presentar su caso y superar la desconfianza inicial del empleador o del ajustador.
Muchos casos pueden ser negados por razones que no son legalmente precisas. Por ejemplo, “usted no estaba en las instalaciones del empleador en el momento de la lesión”. Si bien esta pudiera ser una negativa válida, todo dependerá de los hechos. Generalmente hablando, su traslado hacia y desde el trabajo no es parte de su trabajo y una lesión durante ese traslado no está cubierta por la compensación de los trabajadores. Pero, si su empleador le solicita que tenga su propio automóvil en el trabajo, con la finalidad de trasladarse de un sitio a otro o para hacer mandados, entonces su traslado hacia el trabajo también está cubierto por la compensación de los trabajadores. Si su empleador le asigna un sitio para aparcar en un edificio separado y usted se lesiona después de haber aparcado en ese sitio, en su camino hacia las instalaciones del empleador, se considera que usted había llegado al trabajo a los fines de la compensación de los trabajadores. Hay muchas excepciones a la “regla de yendo y viendo del trabajo”.

Otra situación común es que un empleado pudo haber mencionado a los compañeros de trabajo sobre una lesión vieja en una parte del cuerpo. Luego esa parte del cuerpo se lesiona nuevamente y se presenta el reclamo. Esto pudiera resultar en una demora o en la negativa de la nueva lesión. Pero la ley contempla que, si usted tiene una lesión nueva en esa misma parte del cuerpo, todavía tiene derecho a la atención médica y a la incapacidad temporal, si es resultado de la lesión nueva. Otros artículos tratan del “prorrateo” de la incapacidad permanente entre la incapacidad permanente causada por la lesión vieja y la causada por la lesión nueva, pero el “prorrateo” no es aplicable a la incapacidad temporal ni a la atención médica. Si se torció la rodilla subiendo al camión de su trabajo y esto le causa una lesión, incluso si esa rodilla ya había estado lesionada con anterioridad, usted tiene derecho a la atención médica y, si temporalmente no puede trabajar, tiene derecho a recibir los beneficios de incapacidad temporal. Si, después del tratamiento, regresa a la condición en la que se encontraba antes de torcerse la rodilla, entonces es el final de todo, pero si tiene una incapacidad permanente nueva, usted también tendrá derecho a recibir los beneficios de incapacidad permanente.

La tendencia más inquietante que he comenzado a notar es que un ajustador negará un reclamo “porque no hay evidencia médica sustancial que pruebe que su lesión es laboral y usted no ha sido evaluado por un Examinador Médico Calificado (Qualified Medical Examiner, QME)”, a pesar del hecho de que toda la evidencia médica de su médico dice que su lesión es laboral. No hay fundamento legal para requerir una evaluación por un QME como el único soporte para admitir una lesión laboral. Su médico tratante puede diagnosticar una lesión laboral. Pareciera ser una estratagema para demorar los reclamos con la esperanza de que usted desista y renuncie al caso. Esto pudiera constituir una violación al requerimiento de realizar una investigación de buena fe. Por otra parte, hay muchas situaciones, como se discutió anteriormente, cuando un médico tratante no especifica claramente una lesión que ocurrió en el trabajo y es necesaria su aclaratoria.

Si usted recibe una carta donde se le ordena presentar una solicitud para un Panel QME, necesita actuar con prontitud. Si usted de hecho recibe un “panel” de tres médicos QME, debe escoger uno dentro del tiempo especificado o el ajustador seleccionará al peor médico en la lista por usted. Otro artículo tratará lo concerniente al proceso QME. Un abogado que ejerza en su área geográfica (o el funcionario de I&A en su WCAB local) probablemente conozca a uno o a todos los médicos en la lista. Realmente no es buena idea escoger un médico al azar o escoger con base en la ubicación, si puede obtener más información sobre el médico. Algunos médicos son mucho más conservadores que otros.

RESUMEN: Si usted reportó una lesión laboral y recibe una carta que dice que su reclamo está demorado o negado, esa carta no es el final del proceso. Usted tiene derecho de controvertir esa decisión y con frecuencia puede resultar vencedor. Usted debería considerar seriamente contratar a un abogado tan pronto como reciba la carta de demora. Un juicio pudiera ser necesario para dilucidar los hechos, pero muchos de los casos negados luego son fallados como compensables, bien sea por un acuerdo o después de un juicio. Muchos de los casos que siguen en disputa pueden ser acordados sin resolver todos los aspectos. Si bien usualmente se recomienda que contrate a un abogado para que le ayude a afrontar la negativa, usted no está obligado a hacerlo. Puede obtener ayuda del Funcionario de Información y Asistencia (I&A) en la Oficina de Distrito local de la WCAB.

Recuerde, llame a su abogado si tiene alguna pregunta.

© Robert S. Havens 2017

Este artículo brinda información general, y no debe ser considerado como una asesoría legal específica. Siempre debe consultar a un abogado sus preguntas legales específicas.

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